ご意見・情報提供シート

tsunaguを、実際の相談の現場で本当に使えるものにするために、お気づきの点を任意でお聞かせください。 すべて任意で、答えにくい項目は空欄で結構です。ご利用者の健康・要介護に関する情報はお書きにならないでください。

1. 1ご業務で使えそうですか？
   使えそう 場面によっては使えそう いまは使いにくい

   そう感じた理由や、使う場面のイメージがあれば。
2. 2足りない情報・あると助かる項目は？

   一覧やお店のページに「これがあれば相談しやすい」という項目・表示があれば。
3. 3訪問理美容に対応しているお店をご存じですか？

   店名・地域など、分かる範囲で。いただいた情報は調査のきっかけとして扱います（推測では掲載しません）。
4. 4後日、内容についてご連絡してもよいですか？
   連絡してよい 連絡は不要

   「連絡してよい」の場合、ご連絡先（電話・メールなど）。※任意です。

ここから施設について（任意・福祉課・施設向け）

5. 5訪問理美容を利用したい・必要としている方はいらっしゃいますか？
   いる わからない 今はいない
6. 6現在の理美容対応はどうされていますか？
   施設に来てもらっている 外出して利用 訪問理美容を既に利用 対応できていない
7. 7訪問理美容に相談したいこと・困りごとは何ですか？

   車椅子対応・ベッド上対応・頻度・費用など、分かる範囲で。
8. 8利用頻度としてどのくらいを希望しますか？
   月1回程度 2〜3か月に1回程度 都度相談 わからない
9. 9施設の種別を教えてください。
   特別養護老人ホーム 老人保健施設 グループホーム デイサービス
10. 10ご利用者数の目安を教えてください。
    〜20人 21〜50人 51人以上
11. 11訪問対応の希望曜日・時間帯があれば教えてください。

    任意です。分かる範囲で。