訪問理美容 確認シート
ご記入いただいた内容は、「つなぐ」で紹介させていただきます。
□の無い答えは1つを丸で囲み、はあてはまるもの全部に✓を付けてください。
店名
業種理容美容
所在地
電話
ご記入日令和 年 月 日
1訪問理美容の相談はできますか？
相談できる・していない
「していない」を丸で囲んだ方は、ここまでで結構です。
相談できる方は、続けてお答えください。
2相談できる訪問先
介護施設個人宅病院・入院先
3相談できる地域
盛岡市内の全域中心部北部南部東部西部玉山地区市外も相談できる
4施設で複数の方の施術は相談できますか？
相談できる・対応していない
相談できる場合：1施設への1訪問で合計人まで（目安）
5ベッドで寝たままの施術は相談できますか？
相談できる・していない
6車椅子に座ったままの施術は相談できますか？
相談できる・していない
7定期的（毎月など）な訪問は相談できますか？
相談できる・していない
8現在、訪問理美容の新規の
お申し込みを受け付けていますか？
受け付けている・今は受け付けていない
9訪問を相談できる時間帯
例：午後のみ、13-16時10相談できるメニュー
カットシャンプーカラーパーマ顔そり（理容の店）
11施術料・出張費の目安（任意）
カット円／1人
変わる条件（施術料・出張費）
出張費：施術料に含む・ 別途円 （1人あたり・1訪問あたり）
12利用者・施設に用意してもらう物
特になしタオル椅子電源お湯 その他（）
開設者の個人名は公開しません。