訪問対応 確認シート（全項目）
tsunagu（仮称・試作）は、地域の訪問理美容を必要な方へつなぐ無料の案内です。掲載は無料・会員登録不要で、行政の認定や提携ではありません。 開設者の個人名は公開しません（掲載は施設名のみ）。掲載内容の修正・削除はいつでも承ります。 訪問理美容は、病気や高齢などで理美容室に来店することが難しい方や、施設に入所されている方などを対象に行われます。
施設名
所在地
電話
業種□ 理容所 □ 美容所
確認日（最終確認日）
確認者（tsunagu記入）
確認方法（tsunagu記入）□ 電話 □ 店頭 □ メール □ フォーム
1. 可否
訪問対応（出張理美容）を行っているか 状況
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
施設で複数人を一括対応できるか 施設一括
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
新規の受付をしているか 新規受付
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
2. 対象・適法性
対応できる出張理由（例：疾病等で来店が困難／施設に入所中／冠婚葬祭の儀式直前／山間部等で来店困難） 出張理由
受け入れる対象者（例：要介護・寝たきり・認知症・障害・産前産後 など） 対象者
座位での施術
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
車椅子での施術 車椅子
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
ベッド上（寝たまま）の施術 ベッド上
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
難聴・意思疎通への配慮（筆談・ゆっくり等）
3. 訪問先
介護施設への訪問 訪問_施設
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
個人宅への訪問 訪問_個人宅
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
病院への訪問 訪問_病院
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
対応する施設タイプ（特養・老健・グループホーム・サ高住・デイサービス など）
4. エリア
対応地域（市区・町名など） 対応地域
出張範囲の境界・距離の上限
山間部（玉山地区 など）への対応
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
条件：
冬季（積雪時）の運用 冬季運用
5. 料金（金額は「料金目安」欄にまとめて転記）
各メニューは「対応の可否」をチェックし、金額は罫線へ記入。
カット カット
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
料金：
カラー カラー
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
料金：
パーマ パーマ
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
料金：
顔そり 顔そり
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
料金：
シャンプー シャンプー
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
料金：
出張費・交通費 出張費
寝たまま（ベッド上）の追加料金
施設一括の最低人数・最低料金 最低人数
最低人数／最低料金：
対応できる最大人数 最大人数
個人宅1名のみの対応
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
料金：
税込／税抜の別 税込税抜
請求先（個人／施設一括）・支払方法・締め 請求支払
領収書・請求書の発行 領収書
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
自費（保険外）の明示・助成の有無
6. 施術
対応メニュー（上記以外も含めて）
所要時間・短時間対応の可否
7. 日時
対応する曜日 対応曜日
対応する時間帯 対応時間
予約のリードタイム（何日前まで） 予約リードタイム
即日・緊急の対応 即日緊急
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
定期訪問 定期訪問
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
当日キャンセル・体調不良時の規定 キャンセル規定
8. 設備・持ち物
店が持参するもの 設備持ち物
利用者・施設に準備してもらうもの 準備してもらう物
必要なスペース・電源・お湯 場所電源お湯
9. 資格・衛生
施術者の免許（理容／美容）・人数 免許区分
福祉理美容の研修・資格 福祉研修資格
保健所への届出・営業者調査表の提出 保健所届出
衛生・感染対策
賠償責任保険への加入 賠償保険
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
スタッフの性別指定への対応
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
条件：
同一スタッフの継続対応
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
10. 連絡・掲載
※ 開設者の個人名は公開しません（掲載は施設名のみ）。
推奨する連絡方法（電話・メール 等） 推奨連絡方法
公開してよい連絡先
公開しない連絡先（内部のみ）
公開表示名（施設名に個人名が含まれる場合の表示の調整。※個人名は非公開）
紹介文として公開してよい内容 紹介文
写真・ロゴの掲載
□ 対応 □ 非対応 □ 不明
tsunagu への掲載に同意いただけるか
□ 同意する □ 同意しない □ 保留
修正・削除の連絡窓口（内部用・非公開）